无锡市医疗保障局 让614.18万参保人医药无忧

　　医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程。自2019年1月成立以来，无锡市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，坚决贯彻落实党中央、省委、市委各项决策部署，坚持以人民健康为中心，围绕“保民生、促改革、理制度、强监管、优服务、建队伍”的工作主线，攻坚克难，开拓创新，全力奋战在服务全市高质量发展第一线。

　　党的十九届五中全会将“民生福祉达到新水平”作为“十四五”时期经济社会发展主要目标之一，提出健全多层次社会保障体系的重大任务。站上“十四五”开局新起点，无锡市医疗保障局将加快推进无锡多层次精细化医保等“五个医保”建设，努力为全市人民提供更优质的基本医疗保障。

　　全市参保率超98.5%，医疗保障水平稳步提升

　　目前，我市已逐步建立了覆盖全民的多层次医疗保障体系。截至2021年6月，全市职工基本医保参保397.5万人，居民基本医保参保216.68万人，参保率稳定在98.5%以上，基金运行安全稳健。三年来，市医保局坚持顶层规划引领，稳步推进基本医保市级统筹，进一步织密扎牢医疗保障网。如今，基本政策保障病有所医，职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例稳定在85%和70%左右。“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制全面落实，自实施以来至2021年7月，共惠及205.93万人次，基金支出7875.4万元，政策范围内统筹基金支付比例达55%。更多救命救急好药纳入医保，2021年3月，221种国家谈判药在我市正式执行，2020年至2021年7月，相关基金支出3.97亿元，惠及119.1万人次，报销比例达62.7%。居民医保筹资水平稳步提升，我市财政补助标准提高到每人每年620元，比国家标准高70元，全市实际平均财政补助标准达每人每年771.71元。

　　在前期市区实施城乡居民大病保险的基础上，我市在省内率先建立全市统一的城乡居民大病保险制度，至2021年6月，全市共计19.9万人次享受大病保险补助待遇5.9亿元，切实减轻了人民群众的大病医疗费用负担。为应对人口老龄化，我市自2019年启动实施长期护理保险制度，在全市实现了政策、待遇标准、经办管理、定点管理、失能等级评估系统等“五统一”。目前，我市长期护理保险已覆盖全市参保人员，累计4.6万人享受长护保险待遇，至2021年7月，共发放待遇6.78亿元，大大减轻了参保对象个人和家庭的负担，让失能人员更有保障。

　　为进一步推动我市多层次医疗保障体系建设，丰富健康保险产品供给，加快商业保险与基本医保互补衔接，推出了具有无锡特色的普惠型商业健康保险产品“医惠锡城”，目前该产品已覆盖65万参保人。截至2021年7月，“医惠锡城”共赔付1190件，赔付金额1160.12万元。

　　深入推进医保领域重点改革，带量采购减负17.42亿元

　　“战”疫情、稳就业、保民生，市医保局积极落实疫情防控措施，着力减轻企业负担。做好医保扶贫托底保障，截至2021年6月，对10.27万名困难人员参保个人缴费部分实行全额资助，资助金额8981.94万元。持续推进医保精准扶贫工作，困难人员经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后住院和门诊特殊病种费用实际报销比例稳定在90%以上，医疗救助资金支出总计1.54亿元，救助困难群众58.12万人次。

　　深入推进医保领域重点改革。作为省内唯一按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，我市构建了总额控制下DRG付费为主的多元复合付费模式，有力推动了医疗机构改善收治质量、优化内部管理，患者个人费用负担实现负增长，基金价值购买的效果初步显现。作为8个国家试点地区之一，我市深入开展15项编码国家测试应用，在全国率先完成国家医保信息业务编码测试应用工作，为国家医保局向全国范围推广“医保普通话”提供了示范样本。

　　随着集中带量采购逐步常态化，市医保局积极推进药品耗材招采制度改革，国家、省药品耗材集采结果落地强力推进，并在全省率先组织开展市级医用耗材联盟带量采购工作。截至今年7月，各级各类带量采购工作已累计为群众减轻医药负担17.42亿元。此外，有序推进医疗服务价格改革，对中医外治、中医骨伤等七类共106项中医医疗服务项目价格进行调整，平均调整幅度47%。

　　优化医疗保障公共服务，健全严密有力的基金监管机制

　　三年来，市医保局不断提升公共服务治理能力，高质量推进2个“15分钟医保服务圈”省级示范点建设，优化我市32项医保公共服务事项，创新推出“掌上办、电话办、快速办”等经办模式。同时，大力推进“互联网+医保”，“长期异地就医申请”等19项与群众紧密相关的业务实现24小时掌上办理；国家医保电子凭证全面上线，激活率全省领跑，让群众看病购药可“脱卡支付”；省内首批实现长三角医保关系跨省转接 “一网通办”；基本实现“医保信息查询在线上、医保业务办在网上、医保服务享在掌上”。

　　深入推进异地就医直接结算工作。异地就医定点医院联网覆盖率保持100%。在省内率先实现长三角地区异地就医“一单制”结算全覆盖。2021年2月，我市正式开通全国跨省门诊费用直接结算，目前已覆盖29个省份，极大地方便了参保群众。2019年至2021年7月，我市参保群众跨省门诊、住院联网结算27.1万人次，总金额17.79亿元，基金支付10.74亿元。

　　健全基金监管制度体系保基金安全。以医保智能监控省级示范点建设等工作为抓手，多形式多维度开展基金监督检查，实现定点医药机构现场检查全覆盖，防范化解基金安全风险。积极发挥多部门联合监管优势，有序开展“清零行动”和打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，强化基金监管高压态势，不断筑牢医保基金监管防线，守好百姓“救命钱”。

　　建设“五个医保”，为百姓提供全方位全周期医疗保障

　　站上“十四五”开局新起点，市医保局将加快推进无锡多层次精细化医保、赋能型集成化医保、抗风险绩效化医保、全覆盖法治化医保、服务型智慧化医保“五个医保”建设。

　　（一）着眼更加公平，建设多层次精细化医保。强化精细管理，促进制度更加定型、保障互补衔接，稳步推进基本医保市级统筹和医疗救助制度全市统一，加快发展适应无锡市场的商业补充医疗保险。

　　（二）着眼更有效率，建设赋能型集成化医保。强化改革赋能，以DRG付费国家试点、无锡医药阳光招采平台等工作为抓手，充分发挥医保基金战略性购买作用，推进“三医联动”改革系统集成、协同推进。

　　（三）着眼更可持续，建设抗风险绩效化医保。坚持基本医保保基本，优化参保“面”，推动参保从数量扩张向结构优化转变；把控预算“线”，确保基金支出在预算范围内保证支付；防范风险“点”，确保基金平衡运行和可持续发展。

　　（四）着眼更加安全，建设全覆盖法治化医保。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，推进实施信用联合惩戒，强化协同监管合力，重点整治打击各种欺诈骗保行为。

　　（五）着眼更加便捷，建设服务型智慧化医保。推进标准化建设，建设无锡“智慧医保”信息平台，突出适老化改造，切实解决老年人群体运用智能技术方面的困难，不断提升群众满意度。